综合健康评估问卷

男 女

久坐办公 教师 / 医护 / 社会工作 体力劳动 宝妈 / 全职在家 轮班 / 夜班工作 学生 退休 / 半退休 经营者 / 自由职业 其他

反酸 / 烧心 打嗝 / 嗳气 胃痛 / 胃部不适 消化慢 / 饭后腹胀 食欲差 / 没胃口 经常腹胀 / 排气多 便秘（每次排便间隔 2 天以上） 大便偏稀 / 腹泻 排便不规律（忽稀忽硬） 大便黏腻 / 有黏液 无明显问题

容易感冒 / 反复感染 / 免疫力差 过敏性鼻炎 / 季节性过敏 皮肤过敏 / 湿疹 / 荨麻疹 慢性炎症（慢性咽炎 / 慢性胃炎 / 慢性盆腔炎等） 经常上火 / 口腔溃疡反复 慢性疼痛伴炎症（关节红肿 / 痛风发作等） 自身免疫问题（甲亢 / 甲减 / 类风湿 / 红斑狼疮等） 无明显问题

体重持续增加 / 难以控制 减肥困难（节食也难瘦） 腰腹脂肪明显 高血脂（甘油三酯或胆固醇偏高） 血糖偏高 / 空腹血糖异常 胰岛素抵抗 / 2 型糖尿病 饭后易困 / 血糖波动感明显 经常非常饥饿 / 嗜甜食 无明显问题

入睡困难（上床超过 30 分钟才能睡着） 容易早醒 / 半夜易醒 睡醒后仍感疲劳 / 睡再久也没精神 长期焦虑 / 压力大 注意力难以集中 / 记忆力下降 白天困倦 / 提不起精神 情绪低落 / 抑郁感 无明显问题

高血压 / 血压偏高 胸闷 / 偶发胸痛 心悸 / 心跳不规律 经常性头晕 / 头痛 耳鸣 手脚发凉或麻木 下肢水肿 动脉硬化 / 颈动脉斑块（体检已发现） 无明显问题

颈椎不舒服 / 颈椎病 肩颈僵硬 腰痛 / 腰酸 膝盖不舒服 / 关节疼痛 晨僵（早起关节僵硬超过 30 分钟） 久坐后腰背酸痛 容易抽筋 骨密度下降 / 骨质疏松 运动后关节或肌肉恢复慢 无明显问题

眼干 / 眼涩 视疲劳 / 眼睛酸胀 每日使用电子屏幕 8 小时以上 飞蚊症 视力下降 / 近视加重 偏头痛 / 头部压迫感 脑雾 / 思维迟缓 / 反应变慢 无明显问题

气色差 / 面色暗沉 长斑 / 色斑加深 容易浮肿 胶原流失 / 皮肤松弛 更年期不适（潮热 / 盗汗） 月经不规律 / 经量异常 / 痛经 情绪波动 / 易烦躁（与激素相关） 脱发（激素相关型） 阴道干燥 / 性功能下降 无明显问题

孕期疲劳 / 妊娠反应 孕期贫血 孕期水肿 孕期睡眠差 产后疲劳 / 恢复缓慢 产后脱发 产后体重难以恢复 正在哺乳中 无明显问题

精力明显下降 / 感觉雄性激素不足 肌肉量减少 / 力量下降 脱发 / 发际线后退 皮肤老化加速 / 光泽减退 腹部脂肪增加（啤酒肚） 情绪低落 / 易怒 / 焦躁感增加 运动后体力恢复明显变慢 性功能下降或困扰 前列腺不适（尿频 / 夜尿增多 / 排尿无力） 睾酮相关检测偏低 无明显问题

高血压（收缩压 ≥ 140 mmHg） 高尿酸 / 痛风史 脂肪肝（轻中重度） 贫血 / 血红蛋白偏低 维生素 D 偏低 甲状腺结节 / 甲状腺功能异常（甲亢 / 甲减） 乳腺结节 / 纤维囊性变 胃息肉 / 肠息肉 肺结节（需随访） 前列腺增生 / PSA 偏高 颈动脉斑块 / 动脉硬化 肿瘤标志物升高（CEA / CA125 / AFP / CA199 等） 其他异常 没有发现异常

无重大疾病史 癌症 / 恶性肿瘤（乳腺 / 肠 / 肺 / 甲状腺 / 宫颈 / 肝 / 胃 / 前列腺 / 其他） 心脏病 / 心梗 / 心脏支架或搭桥手术史 脑梗 / 脑卒中（中风） 2 型糖尿病 慢性肾病 / 肾功能不全 自身免疫病（红斑狼疮 / 强直性脊柱炎 / 克罗恩病等） 重度抑郁症 / 双相情感障碍 器官移植（需长期抗排异治疗） 其他重大疾病

无正在进行中的治疗 癌症化疗中 癌症放疗中 免疫治疗 / 靶向治疗中 抗凝血药物长期服用（华法林 / 利伐沙班 / 阿司匹林等） 长期口服激素类药物（泼尼松等） 甲状腺激素替代或抗甲状腺药 降糖药 / 胰岛素 他汀类降脂药 心脏相关药物（β受体阻滞剂 / ACEI / ARB 等） 其他长期处方药

无明显家族遗传病史 癌症（任何类型） 心脏病 / 心梗 糖尿病 高血压 脑梗 / 脑卒中 骨质疏松 甲状腺疾病 自身免疫病 认知症 / 老年痴呆（阿尔茨海默症）

经常外卖 / 快餐 饮食偏油腻 饮食偏甜 / 嗜甜食 经常吃夜宵 饮食比较清淡 饮水较少（每日不足 1.5L） 很少吃蔬菜水果 经常熬夜（凌晨后才入睡） 工作压力持续较大 偶尔吸烟 每天吸烟 很少饮酒 每周饮酒 1-2 次 经常应酬 / 大量饮酒 每周偶尔喝咖啡 / 功能饮料 几乎每天喝咖啡 / 能量饮料

几乎不运动 每周 1-2 次（每次 20 分钟以上） 每周 3 次以上（规律锻炼）

鱼油 / Omega-3 综合维生素 / 多维片 维生素 D 维生素 C 维生素 B 族 镁 锌 铁剂 叶酸 益生菌 膳食纤维 胶原蛋白 蛋白粉 叶黄素 辅酶 Q10 其他 没有补充任何营养补充剂